一、食管癌術(shù)后鼻飼管的核心作用

食管癌根治術(shù)需切除病變食管并重建消化道（如胃代食管術(shù)），術(shù)后早期留置鼻飼管（多為鼻胃管）具有三重關(guān)鍵功能：

1. 胃腸減壓：引流胃內(nèi)容物，減輕吻合口張力，降低吻合口瘺風(fēng)險；

2. 營養(yǎng)支持：術(shù)后早期經(jīng)鼻飼管注入腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，滿足機體能量需求；

3. 病情監(jiān)測：通過引流液顏色、量判斷有無出血、感染等并發(fā)癥。

留置周期：通常需留置 7-14 天，具體時間因手術(shù)方式、患者恢復(fù)速度而異。

二、鼻飼管拔除的絕對與相對指征

（一）絕對指征（需同時滿足）

1. 吻合口愈合證據(jù)

• 口服泛影葡胺造影檢查：顯示吻合口無造影劑外漏，通暢性良好；

臨床癥狀：體溫正常（<37.5℃），無持續(xù)性胸痛、呼吸困難等吻合口瘺表現(xiàn)。

2. 胃腸功能恢復(fù)

• 肛門排氣排便通暢（術(shù)后 3-5 天首次排氣，提示腸蠕動恢復(fù)）；

• 胃管引流液減少（24 小時 < 200ml），顏色轉(zhuǎn)為清亮或淡黃色，無血性或咖啡樣物質(zhì)。

3. 營養(yǎng)評估達標(biāo)

• 經(jīng)鼻飼管喂養(yǎng)耐受：連續(xù) 3 天完成目標(biāo)劑量（20-25kcal/kg/d），無腹脹、腹瀉；

• 血清白蛋白≥30g/L，血紅蛋白穩(wěn)定，無嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鈉）。

（二）相對指征（需個體化評估）

• 患者主觀吞咽能力：可嘗試少量飲水（5-10ml），無嗆咳、惡心等吞咽障礙表現(xiàn)；

• 手術(shù)方式影響：頸段食管癌吻合口位置更高，愈合風(fēng)險更大，拔管時間可延遲至術(shù)后 10-14 天；胸段吻合口愈合較快，可在術(shù)后 7-10 天評估拔管。

（三）禁忌拔管情況

• 吻合口造影提示局限性滲漏，需延長胃腸減壓至愈合；

• 胃管引流液突然增多（>500ml/24h）或出現(xiàn)鮮紅色血性液，提示活動性出血；

• 患者仍存在嚴(yán)重肺部感染（如肺炎、肺不張），需優(yōu)先控制感染再評估拔管。

三、拔管操作規(guī)范與護理要點

（一）操作前準(zhǔn)備

1. 患者教育：告知拔管流程及配合要點（如深呼吸后屏氣），緩解緊張情緒；

2. 物品準(zhǔn)備：治療盤（含無菌手套、紗布、彎盤）、液體石蠟油、聽診器；

3. 環(huán)境要求：清潔病房，取半臥位（床頭抬高 30-45°），避免平臥位增加誤吸風(fēng)險。

（二）操作步驟

1. 核對患者信息，解釋操作目的；

2. 用 20ml 注射器吸盡胃管內(nèi)殘留液體，分離胃管與負壓吸引器；

3. 戴無菌手套，用石蠟油棉球潤滑胃管前端，囑患者深呼吸，在呼氣末屏氣時輕柔、快速拔出胃管（速度約 10-15cm/s），避免因停頓導(dǎo)致黏膜損傷；

4. 拔出后檢查胃管完整性，觀察鼻腔有無出血，清潔鼻腔及面部膠布痕跡。

（三）拔管后即刻觀察

• 監(jiān)測生命體征：拔管后 30 分鐘內(nèi)測量血壓、心率，警惕迷走神經(jīng)反射引起的低血壓；

• 評估不適癥狀：詢問有無咽痛、胸骨后異物感，少數(shù)患者可能出現(xiàn)短暫咽喉部不適，可含服潤喉糖緩解。

四、拔管后飲食過渡：四階段規(guī)范化方案

（一）第 1 階段：清流質(zhì)飲食（拔管后 1-3 天）

原則：少量多餐，每次 30-50ml，每日 6-8 次，循序漸進。

• 可選食物：

• 溫水、米湯、菜湯（去渣）、稀藕粉；

• 低濃度腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如能全力 50ml+50ml 水稀釋）。

• 禁忌：避免過甜（誘發(fā)傾倒綜合征）、過燙（溫度≤40℃）及產(chǎn)氣食物（如牛奶、豆?jié){）。

（二）第 2 階段：濃流質(zhì)飲食（拔管后 4-7 天）

原則：增加能量密度，每次 100-150ml，每日 5-6 次。

• 可選食物：

• 稠米湯、蛋花湯（無蛋塊）、蔬菜泥湯、低脂酸奶；

• 標(biāo)準(zhǔn)濃度腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如能全力 100ml / 次）。

• 進階標(biāo)準(zhǔn)：進食后無腹脹、惡心，24 小時出入量平衡。

（三）第 3 階段：半流質(zhì)飲食（拔管后 8-14 天）

原則：逐步過渡至軟食，食物需細碎、易消化，避免刺激性調(diào)料。

• 可選食物：

• 肉末粥、爛面條、蒸蛋羹、豆腐腦、果泥；

• 自制勻漿膳（米飯 + 瘦肉 + 蔬菜打碎成糊狀）。

• 關(guān)鍵禁忌：

• 忌堅硬食物（如堅果、烙餅）、粘性食物（如粽子、湯圓）；

• 避免一次性進食過飽，建議每餐七分飽，間隔 2-3 小時。

（四）第 4 階段：軟食 - 普食過渡（拔管 2 周后）

原則：根據(jù)個體消化能力，從軟食逐步轉(zhuǎn)向正常飲食，遵循 “細嚼慢咽” 原則。

• 推薦食物：

• 軟米飯、嫩菜葉、煮爛的肉類（如魚肉、雞肉泥）、蒸水果；

• 可添加少量植物油（如橄欖油）增加能量，但需控制脂肪含量（<50g/d）。

• 終極目標(biāo)：每日攝入能量達到 1500-2000kcal，蛋白質(zhì) 60-80g，維持體重穩(wěn)定。

五、飲食過渡期間的風(fēng)險預(yù)警與應(yīng)對

（一）常見并發(fā)癥及處理

1. 傾倒綜合征

• 表現(xiàn)：進食后 30 分鐘內(nèi)出現(xiàn)心悸、出汗、乏力、腹瀉；

• 處理：立即平臥，少量飲用溫水，后續(xù)避免高糖、高滲食物，采用 “干稀分食” 法（如先吃固體食物，1 小時后再飲水）。

2. 吻合口狹窄

• 表現(xiàn)：進食后哽咽感進行性加重，甚至無法咽下流質(zhì)；

• 處理：及時行胃鏡檢查，確診后可行球囊擴張術(shù)，早期可通過少食多餐、細嚼慢咽緩解癥狀。

3. 胃食管反流

• 表現(xiàn)：平臥時胸骨后燒灼感、反酸；

• 預(yù)防：進食后保持半臥位 1 小時，睡前 2 小時禁食，避免穿緊身衣物。

（二）營養(yǎng)監(jiān)測要點

• 每周測量體重，若持續(xù)下降 > 5% 需聯(lián)系營養(yǎng)師調(diào)整飲食方案；

• 定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，重點關(guān)注血紅蛋白、白蛋白水平，必要時口服營養(yǎng)補充劑（如腸內(nèi)營養(yǎng)粉）。

六、臨床路徑參考：基于加速康復(fù)外科（ERAS）理念

ERAS 模式下推薦 **“早期拔管 + 早期腸內(nèi)營養(yǎng)”** 策略，具體路徑如下：

七、總結(jié)

食管癌術(shù)后鼻飼管的拔除是消化道功能重建的重要節(jié)點，需嚴(yán)格遵循 “影像學(xué)確認 + 臨床癥狀 + 營養(yǎng)狀態(tài)” 三重評估標(biāo)準(zhǔn)。拔管后的飲食過渡應(yīng)遵循 “由稀到稠、由少到多、循序漸進” 原則，同時警惕傾倒綜合征、吻合口并發(fā)癥等風(fēng)險。醫(yī)護人員需結(jié)合個體化康復(fù)進程，為患者制定精準(zhǔn)飲食方案，助力術(shù)后快速康復(fù)。