脊髓損傷患者因脊髓神經(jīng)傳導(dǎo)通路受損，常伴隨不同程度的排尿功能障礙（如尿潴留、尿失禁），無菌導(dǎo)尿管成為維持膀胱排空、預(yù)防泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的重要手段。但此類患者存在兩大特殊風(fēng)險：一是神經(jīng)損傷導(dǎo)致尿道黏膜感覺減退或消失，損傷發(fā)生時難以及時察覺；二是長期臥床、肢體活動受限，易因體位不當(dāng)、護理操作偏差引發(fā)尿道黏膜擦傷、撕裂甚至尿道狹窄。臨床數(shù)據(jù)顯示，脊髓損傷患者導(dǎo)尿相關(guān)尿道損傷發(fā)生率約為 18%-25%，顯著高于普通患者（5%-8%）。因此，需通過系統(tǒng)化、針對性的護理措施，從導(dǎo)尿管選擇到拔管管理全流程防控?fù)p傷，保障患者泌尿系統(tǒng)安全。

一、術(shù)前評估與導(dǎo)尿管選擇：從源頭降低損傷基礎(chǔ)風(fēng)險

脊髓損傷患者的尿道解剖與功能狀態(tài)存在個體差異，術(shù)前精準(zhǔn)評估與適配導(dǎo)尿管選擇，是預(yù)防損傷的首要環(huán)節(jié)，核心需關(guān)注三個維度：

1. 患者尿道與膀胱功能評估

• 尿道解剖評估：通過泌尿系超聲、尿道鏡檢查（必要時），明確患者是否存在尿道狹窄、前列腺增生（男性患者）、尿道畸形等基礎(chǔ)問題 —— 脊髓損傷合并前列腺增生的男性患者，尿道管腔狹窄，導(dǎo)尿管置入阻力增加，損傷風(fēng)險提升 3 倍；女性患者若因脊髓損傷導(dǎo)致盆底肌松弛，尿道位置可能發(fā)生輕微移位，需提前標(biāo)記尿道開口位置，避免盲目插管。

• 神經(jīng)功能評估：根據(jù)脊髓損傷節(jié)段與程度，判斷患者尿道括約肌張力：頸段或上胸段脊髓損傷患者，常出現(xiàn)尿道括約肌痙攣（痙攣性膀胱），尿道內(nèi)壓力升高，導(dǎo)尿管置入時易因括約肌收縮導(dǎo)致黏膜損傷；下胸段、腰段脊髓損傷患者，多表現(xiàn)為尿道括約肌松弛（弛緩性膀胱），尿道支撐力不足，易因?qū)蚬芄潭ú划?dāng)導(dǎo)致管體移位，摩擦黏膜。

2. 導(dǎo)尿管材質(zhì)與型號精準(zhǔn)選擇

• 材質(zhì)選擇：優(yōu)先選用生物相容性高、柔韌性好的材質(zhì)，避免刺激尿道黏膜：

• 對乳膠無過敏的患者，可選擇硅化乳膠導(dǎo)尿管，其表面光滑度優(yōu)于普通乳膠管，摩擦系數(shù)降低 40%，且柔韌性適中，能適應(yīng)尿道生理曲度；

• 乳膠過敏或需長期留置（＞2 周）的患者，推薦全硅膠導(dǎo)尿管，硅膠材質(zhì)耐老化、抗腐蝕，長期接觸尿液不易發(fā)生降解，且對黏膜刺激小，患者耐受度更高；

• 合并尿道括約肌痙攣的患者，可選用親水涂層導(dǎo)尿管，使用前用無菌生理鹽水激活涂層，形成潤滑膜，潤滑持續(xù)時間可達(dá) 8 小時以上，能顯著降低置入時的摩擦阻力，減少痙攣導(dǎo)致的黏膜擦傷。

• 型號選擇：遵循 “寧小勿大” 原則，避免因型號過大壓迫尿道：

• 成年男性患者常規(guī)選擇 14-16Fr 型號，若合并前列腺增生，可適當(dāng)減小至 12-14Fr；成年女性患者選擇 12-14Fr 型號，避免因型號過大導(dǎo)致尿道外口撕裂；

• 兒童脊髓損傷患者，需根據(jù)年齡與體重調(diào)整：5 歲以下選擇 8-10Fr，5-12 歲選擇 10-12Fr，確保導(dǎo)尿管外徑與尿道管腔直徑匹配，預(yù)留一定空間，避免壓迫黏膜導(dǎo)致缺血。

3. 特殊功能導(dǎo)尿管的應(yīng)用

• 抗反流導(dǎo)尿管：脊髓損傷患者多長期臥床，膀胱位置較低，易發(fā)生尿液反流（尤其是夜間），選擇帶抗反流瓣膜的導(dǎo)尿管，可防止尿液從集尿袋反流至膀胱，同時瓣膜設(shè)計不影響導(dǎo)尿管內(nèi)壁光滑度，避免增加尿道摩擦；

• 超滑涂層導(dǎo)尿管：針對尿道黏膜脆弱、反復(fù)發(fā)生損傷的患者，選用含醫(yī)用級聚四氟乙烯（PTFE）超滑涂層的導(dǎo)尿管，其表面摩擦系數(shù)可低至 0.05，接近理想潤滑狀態(tài)，能最大程度減少置入與留置期間的黏膜損傷。

二、導(dǎo)尿管置入操作：精細(xì)化操作規(guī)避即時損傷

脊髓損傷患者尿道感知能力差，置入操作需更加謹(jǐn)慎，通過 “體位優(yōu)化、手法調(diào)整、痙攣干預(yù)” 三大措施，降低即時損傷風(fēng)險：

1. 體位與環(huán)境準(zhǔn)備：創(chuàng)造安全操作條件

• 體位選擇：根據(jù)患者脊髓損傷類型與活動能力，選擇舒適且便于操作的體位，減少尿道牽拉：

• 能配合翻身的患者，采用仰臥屈膝位，臀部墊高 5-10cm，使尿道與膀胱處于同一水平線上，減少導(dǎo)尿管置入時的角度偏差；

• 因脊柱穩(wěn)定性差無法翻身的患者，采用仰臥位 + 下肢輕度外展，助手用軟枕支撐患者膝關(guān)節(jié)，避免下肢過度外展導(dǎo)致尿道緊張，增加置入阻力；

• 頸段脊髓損傷伴呼吸功能障礙的患者，需在呼吸機輔助通氣下操作，體位調(diào)整時需由骨科醫(yī)生協(xié)助，確保脊柱穩(wěn)定，避免因體位變動加重脊髓損傷或牽拉尿道。

• 環(huán)境準(zhǔn)備：操作前關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫至 24-26℃，避免患者因寒冷導(dǎo)致尿道括約肌痙攣；使用無菌操作巾搭建局部無菌區(qū)，范圍覆蓋患者下腹部至大腿上 1/3，確保操作視野清晰，減少盲目插管。

2. 置入手法與阻力應(yīng)對：避免暴力操作

• 標(biāo)準(zhǔn)化置入流程：

1. 用無菌潤滑劑（含利多卡因的凝膠更佳，可局部麻醉尿道，緩解痙攣）充分潤滑導(dǎo)尿管前端 5-8cm，潤滑時避免手指觸碰導(dǎo)管尖端，防止污染；

2. 男性患者插入時，先將陰莖提起與腹壁成 60° 角，輕輕插入約 15-20cm，見尿液流出后再插入 2-3cm；女性患者分開陰唇，找到尿道開口后，緩慢插入 4-6cm，見尿液流出后再插入 1-2cm，避免插入過深導(dǎo)致膀胱黏膜損傷；

3. 若插入過程中遇到阻力（如感覺明顯卡頓），不可強行推送，需暫停操作，輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)尿管（順時針或逆時針旋轉(zhuǎn) 15°），同時助手用手輕柔按摩患者下腹部（膀胱區(qū)），緩解尿道括約肌痙攣；若阻力持續(xù)，需用注射器向尿道內(nèi)注入 5-10mL 無菌潤滑劑，潤滑尿道管腔，再嘗試插入。

• 痙攣性膀胱患者的特殊處理：對于尿道括約肌痙攣明顯的患者，置入前 10 分鐘遵醫(yī)囑靜脈推注解痙藥物（如阿托品 0.5mg），或用 2% 利多卡因凝膠 5mL 注入尿道，保留 5 分鐘后再操作，通過藥物松弛括約肌，降低置入阻力；操作過程中需密切監(jiān)測患者心率、血壓，避免解痙藥物導(dǎo)致的心率加快。

3. 氣囊充盈與固定：避免過度壓迫

• 氣囊充盈規(guī)范：確認(rèn)導(dǎo)尿管在膀胱內(nèi)（見尿液流出）后，方可充盈氣囊：

• 嚴(yán)格按照導(dǎo)尿管說明書要求選擇充盈液體（多為無菌生理鹽水，避免用空氣充盈，防止氣囊破裂），充盈量控制在 10-15mL（成人），兒童根據(jù)型號調(diào)整為 5-8mL；

• 充盈時需緩慢推注液體，邊推注邊觀察患者反應(yīng)（如是否出現(xiàn)下腹部脹痛），若患者出現(xiàn)不適，需立即停止推注，放出部分液體，調(diào)整至患者無明顯不適為止；

• 充盈完成后，輕輕牽拉導(dǎo)尿管，感受輕微阻力即可（提示氣囊位于膀胱頸部），避免過度牽拉導(dǎo)致氣囊壓迫尿道內(nèi)口，引起黏膜缺血。

• 管體固定技巧：將導(dǎo)尿管固定在患者大腿內(nèi)側(cè)（男性患者可固定在腹部），固定時需預(yù)留一定活動量（約 5cm），避免患者翻身時導(dǎo)管過度牽拉尿道；固定帶松緊度以能伸入一指為宜，防止過緊壓迫皮膚，或過松導(dǎo)致導(dǎo)管移位。

三、留置期間護理：長期維護減少慢性損傷

脊髓損傷患者導(dǎo)尿管留置時間通常較長（2-4 周甚至更久），長期留置易因尿液刺激、導(dǎo)管摩擦、護理不當(dāng)導(dǎo)致慢性尿道損傷，需通過精細(xì)化護理降低風(fēng)險：

1. 尿液引流與膀胱沖洗：保持尿道清潔通暢

• 引流系統(tǒng)管理：采用密閉式引流系統(tǒng)，集尿袋需低于膀胱水平（避免尿液反流），每日更換集尿袋（嚴(yán)格無菌操作），更換時先關(guān)閉導(dǎo)尿管開關(guān)，再斷開連接，避免空氣進入尿道；每周檢查導(dǎo)尿管是否有打折、受壓，確保尿液引流通暢，若發(fā)現(xiàn)尿液渾濁、有沉淀物，需及時進行膀胱沖洗；

• 膀胱沖洗規(guī)范：根據(jù)尿液情況決定沖洗頻率，尿液清澈時每周 1-2 次，尿液渾濁或有沉淀物時每日 1 次；沖洗液選用無菌生理鹽水（溫度 37-38℃，接近體溫），每次沖洗量 200-300mL，緩慢注入膀胱后保留 30 分鐘再放出，沖洗過程中觀察患者是否出現(xiàn)腹痛、腹脹，若有不適立即停止；避免使用刺激性沖洗液（如呋喃西林溶液），防止加重尿道黏膜刺激。

2. 尿道外口護理：預(yù)防局部感染與刺激

• 日常清潔：每日用 0.05% 聚維酮碘溶液或無菌生理鹽水清潔尿道外口及導(dǎo)尿管周圍皮膚（男性患者需翻開包皮清潔龜頭，女性患者清潔大小陰唇），清潔范圍從尿道外口向外延伸 5cm，避免從外向內(nèi)清潔導(dǎo)致細(xì)菌逆行感染；清潔后用無菌紗布擦干，保持局部干燥；

• 潤滑劑補充：對于長期留置患者，每周 2 次在尿道外口涂抹無菌醫(yī)用凡士林或?qū)Ｓ脻櫥瑒?，減少導(dǎo)尿管與尿道外口黏膜的摩擦，尤其對于活動量較少、長期臥床的患者，可防止局部黏膜因干燥發(fā)生破損。

3. 體位護理與活動指導(dǎo)：減少導(dǎo)管牽拉

• 體位變換：每 2 小時協(xié)助患者翻身一次（需保持脊柱穩(wěn)定），翻身時先松開導(dǎo)尿管固定帶，待體位調(diào)整完畢后重新固定，避免翻身過程中導(dǎo)管過度牽拉；翻身時動作需輕柔，避免突然用力導(dǎo)致導(dǎo)管移位，摩擦尿道黏膜；

• 早期活動指導(dǎo)：在脊髓損傷病情穩(wěn)定后（通常傷后 4-6 周），指導(dǎo)患者在助行器或康復(fù)器械輔助下進行適當(dāng)活動（如床邊站立、輪椅移動），活動時需有人陪同，確保導(dǎo)尿管固定牢固，避免活動過程中導(dǎo)管脫落或牽拉；活動后檢查導(dǎo)管位置與固定情況，若發(fā)現(xiàn)移位需及時調(diào)整。

4. 并發(fā)癥監(jiān)測與處理：及時干預(yù)損傷前兆

• 日常監(jiān)測：每日觀察患者尿液顏色（是否帶血、渾濁）、尿道外口有無紅腫、分泌物，詢問患者是否有下腹部不適（如脹痛、燒灼感）—— 若尿液中出現(xiàn)血絲或尿道外口紅腫，提示可能存在黏膜損傷，需增加尿道外口清潔頻率，必要時遵醫(yī)囑使用黏膜保護劑（如康復(fù)新液）；

• 感染防控：定期（每周 2 次）留取尿液標(biāo)本進行常規(guī)檢查與細(xì)菌培養(yǎng)，若發(fā)現(xiàn)尿路感染（白細(xì)胞升高、細(xì)菌陽性），需及時遵醫(yī)囑使用抗生素，避免感染加重尿道黏膜損傷；感染期間需增加膀胱沖洗頻率，保持尿道通暢，減少細(xì)菌定植。

四、拔管管理：平穩(wěn)過渡降低拔管損傷

拔管過程若操作不當(dāng)，易導(dǎo)致尿道黏膜撕裂或括約肌損傷，尤其脊髓損傷患者尿道括約肌功能尚未完全恢復(fù)，需做好拔管前準(zhǔn)備與拔管后護理：

1. 拔管前評估與準(zhǔn)備

• 拔管時機選擇：待患者脊髓損傷病情穩(wěn)定、膀胱功能有一定恢復(fù)（如出現(xiàn)自主排尿意識、膀胱容量達(dá) 300-400mL）時，方可考慮拔管；拔管前需通過 B 超評估膀胱殘余尿量，若殘余尿量＜100mL，提示膀胱功能恢復(fù)良好，拔管后尿潴留風(fēng)險低；

• 患者準(zhǔn)備：拔管前 1-2 天，指導(dǎo)患者進行膀胱功能訓(xùn)練（如定時夾閉導(dǎo)尿管，每 3-4 小時開放一次，促進膀胱收縮功能恢復(fù)）；拔管前 30 分鐘讓患者飲用 500mL 溫開水，確保拔管后有尿液排出，避免膀胱空虛導(dǎo)致尿道閉合，增加拔管阻力。

2. 拔管操作規(guī)范

• 氣囊放氣技巧：拔管前先徹底放空氣囊（用注射器將氣囊內(nèi)液體完全抽出，確認(rèn)無殘留），放氣后等待 5-10 分鐘，讓尿道括約肌適應(yīng)導(dǎo)管的存在，再緩慢拔出導(dǎo)尿管 —— 拔出時動作需輕柔、勻速，避免突然用力，同時指導(dǎo)患者深呼吸、放松腹部，減少尿道括約肌緊張；

• 拔管后觀察：拔管后立即協(xié)助患者排尿，觀察排尿是否順暢、尿液顏色（是否帶血），若患者排尿困難，可通過聽流水聲、熱敷下腹部等方式誘導(dǎo)排尿；若出現(xiàn)肉眼血尿或排尿疼痛，需讓患者多飲水（每日 2000-3000mL），促進尿道黏膜修復(fù)，必要時遵醫(yī)囑使用止血藥物。

3. 拔管后康復(fù)護理

• 排尿監(jiān)測：拔管后 3 天內(nèi)，記錄患者每次排尿量與排尿間隔，監(jiān)測殘余尿量（每日通過 B 超測量一次），若殘余尿量＞150mL，需重新留置導(dǎo)尿管，避免長期尿潴留損傷膀胱功能；

• 尿道保護指導(dǎo)：拔管后 1 周內(nèi)，指導(dǎo)患者避免劇烈活動（如彎腰、咳嗽），減少尿道壓力；飲食清淡，避免辛辣刺激性食物，防止尿液刺激尿道黏膜；若出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等不適，及時就醫(yī)檢查，排除尿道損傷或感染。

五、臨床案例：從損傷風(fēng)險到安全護理的實踐

某康復(fù)醫(yī)院收治一名 T10 脊髓損傷患者（男性，35 歲），因尿潴留需留置無菌導(dǎo)尿管。入院評估發(fā)現(xiàn)患者存在輕度尿道括約肌痙攣（弛緩性膀胱早期），既往有乳膠過敏史。護理團隊采取針對性措施：

1. 導(dǎo)尿管選擇：選用 14Fr 全硅膠親水涂層導(dǎo)尿管，避免乳膠過敏與黏膜刺激；

2. 置入操作：置入前注入 2% 利多卡因凝膠 5mL，緩解括約肌痙攣，插入過程中遇到阻力時，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管并注入潤滑劑，順利置入后氣囊充盈 12mL；

3. 留置護理：每日用生理鹽水清潔尿道外口，每周 2 次膀胱沖洗，每 2 小時協(xié)助翻身并調(diào)整導(dǎo)管固定位置，避免牽拉；

4. 拔管管理：留置 2 周后，患者膀胱殘余尿量＜100mL，拔管前訓(xùn)練膀胱功能，拔管時徹底放空氣囊，緩慢拔出，拔管后指導(dǎo)多飲水。

整個護理過程中，患者未出現(xiàn)尿道損傷（尿液清澈、無血尿，尿道外口無紅腫），拔管后排尿順暢，殘余尿量穩(wěn)定在 80-100mL，實現(xiàn)安全導(dǎo)尿與順利拔管。

六、結(jié)語

脊髓損傷患者無菌導(dǎo)尿管相關(guān)尿道損傷的預(yù)防，核心在于 “精準(zhǔn)評估、適配選擇、精細(xì)操作、長期維護”—— 從術(shù)前評估患者尿道與神經(jīng)功能，到選擇適配的導(dǎo)尿管材質(zhì)與型號；從置入時的手法調(diào)整與痙攣干預(yù)，到留置期間的尿液管理與體位護理；再到拔管時的平穩(wěn)操作與康復(fù)指導(dǎo)，每個環(huán)節(jié)都需結(jié)合患者特殊生理狀態(tài)，規(guī)避損傷風(fēng)險。醫(yī)護人員需充分認(rèn)識脊髓損傷患者的尿道護理難點，通過系統(tǒng)化、個性化的護理措施，在保障排尿功能的同時，最大限度減少尿道損傷，提升患者生活質(zhì)量與康復(fù)效果。